王霞委员：

您提出的关于“关于儿科CMI值不参与医保绩效考核的提案”的提案收悉，现答复如下：

一、儿科CMI值不参与医保对医院的绩效考核。

CMI值在我市协议履行评价中的数据指标考核项应用方面：

CMI值低于同级别医疗机构平均水平0-10%（含）的扣0.5分，10%以上的扣1分，最高扣1分。

计算公式为：定点医疗机构病例组合指数（CMI）=总权重/纳入DRG付费管理的病例数

该项指标计算范围包含定点医疗机构全部DRG结算住院病例，包含儿科在内的各个科室。反应当前定点医疗机构与横向同级别医疗机构相比提供的医疗服务能力、水平等方面情况，例如蓬莱市人民医院，该项指标是与我市22家二级医疗机构所有住院病例平均水平对比，不存在单独核算儿科或儿科与其他科室相比较的情况。

二.DRG作为一个成熟、高效的评价工具，应该更精确、更真实的反映儿科情况，政策设计应考虑儿科特殊性，评价方案的优化势在必行。

儿童健康是全民健康的基石，关系到每个家庭的幸福和民族的未来。提高儿童医疗公共服务水平，保障儿童生命健康，是推进建设生育友好型社会的重要环节。

近年来，我市按国家、省相关要求积极推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费改革，取得了显著成效。2025年，我市DRG付费使用国家医保局CHS-DRG2.0版细分组方案，使用四分位法进行权重测算。从数据来看，一定程度上有利于儿童肺炎的收治。例如，儿童肺炎主要的核心DRG（ADRG）分组是呼吸系统感染/炎症（ES3），其细分为呼吸系统感染/炎症，伴严重合并症并发症（ES31）、呼吸系统感染/炎症，伴一般合并症并发症（ES33）和呼吸系统感染/炎症，不伴合并症并发症（ES35）3个DRG组，测算中的变异系数（CV）符合国家医保局DRG付费技术规范，故未区分年龄。我市2024年DRG付费数据显示，ES35病组住院34974人次，主要人群是14岁以下参保人，占呼吸ES35病组人次的65%。14岁以下参保人例均费用为2928元，14岁以上参保人例均费用为3904元。可以看出，14岁以下参保人的例均费用低于14岁以上参保人。

随着DRG付费医保政策的不断完善，我们将继续深化DRG付费医保政策改革，在国家医保局DRG付费技术规范的基础上，进一步优化DRG病组分组。如，通过年龄因素，单独设立更细致的DRG分组，以更精准地反映不同年龄段人群医疗服务的成本和需求，确保病组权重能够真实反映医疗服务的价值，避免因权重设置不合理导致的医疗服务不足或过度。同时，根据细分组调整结果，通过权重谈判合理调整相应病组总控人次，合理分配基金。加强监测与评估，加强对DRG付费政策实施效果的监测和评估，特别是对儿童医疗服务的影响，通过收集和分析相关数据，保障儿童医疗服务需求，减轻家庭负担。